• Jean BALL

ARS : quelques idées pour réussir la création des DAC

Mis à jour : juin 10

Les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux sont confrontés à une recrudescence de situations complexes à domicile, en amont ou en aval de l’hôpital aux termes desquelles les patients cumulent parfois diverses difficultés (polypathologies, précarité, isolement social ou encore sujet aux ruptures).


Aussi, de nombreux dispositifs ont été mis en œuvre, depuis 2010, pour répondre à la nécessité de prise en charge de ces situations complexes. Attention, galerie des acronymes : CLIC, MAIA, PRADO, CTA des PAERPA, PTA ; sans oublier les réseaux de santé et les MDPH.


Si chacun de ces dispositifs a prouvé son utilité sur son champ de compétence, leur sédimentation au fil du temps se traduit par un ensemble illisible, sous-utilisé, peu efficient du fait de la concurrence inter-dispositifs et peu cohérent : l’approche par pathologie ou par type de prise en charge entre singulièrement en contradiction avec la notion de parcours de vie d’une personne dont la situation est complexe.


Le législateur, à travers l’article 23 de la loi relative à l’Organisation et la Transformation du Système de Santé (Loi n° 2019-774), a donc voulu que l’ensemble des régions de France initie une convergence des dispositifs existants. Ces nouvelles organisations ont désormais un peu plus de 2 ans pour se mettre en place, sous la forme de DAC (dispositif d'appui à la coordination).


Avec cette convergence, il s’agit de développer des réponses ambulatoires coordonnées, visant à améliorer le parcours de santé ; améliorations susceptibles de réduire les hospitalisations évitables ainsi que les prises en charge en urgence. Pour cela, les DAC doivent aider les professionnels qui, dans l’organisation des prises en charge, éprouvent des difficultés dans leur exercice habituel. Ils interviennent pour les situations les plus complexes, nécessitant une coordination renforcée ou un appui ponctuel. Les DAC n’ont pas vocation à répondre directement aux personnes et aidants (à l’exception des éventuelles défaillances d’acteurs).


De notre expérience des projets de fusion de structures territoriales (dans leurs aspects stratégiques, juridiques, humains, sociaux, financiers, organisationnels, informatiques) nous retenons quelques idées :

  • Bien prendre la mesure des risques : le premier risque est celui d’une vision insuffisamment partagée de la cible, qui trouve souvent son origine dans l’absence de vision partagée et de consensus sur l’état des lieux, ses points forts, ses point faibles. Le deuxième risque est le développement d’un sentiment de défiance nourri par la conviction d’une remise en cause du travail effectué parfois depuis de nombreuses années, avec le soutien de ceux-là mêmes qui appellent au changement aujourd’hui.

  • En conséquence, conduire le projet de fusion autour de deux principes, à monitorer finement : démarche participative, pilotage du calendrier de bout en bout

  • Faire parler l'état des lieux : cartographies, graphiques mais aussi témoignages, journées de partage

  • Analyser le jeu d'acteurs et prendre en compte la dimension émotionnelle du changement

  • Benchmarker quand c'est possible, capitaliser les connaissances d'un projet à l'autre

  • Même si des modèles types existent, ne pas faire l'économie du sur-mesure, à partir d'une étude comparative des structures envisageables qui présentera leurs similitudes et leurs différences ainsi que les avantages et inconvénients de chacune (en termes de gouvernance, de modalités de création, de fonctionnement, de régime fiscal et comptable, de cadre d’emploi, de financement, de leur caractère évolutif de contribution à l'ambition collective, etc.).

  • Etablir au plus tôt le rétroplanning à partir de la cible retenue, des dispositifs existants à fusionner, du schéma de transition et mettre ce rétroplanning sous contrôle à travers une solide gestion de projet.

  • S'agissant des aspects sociaux, prendre en compte les situations collectives (accord collectif, usages, engagements unilatéraux, etc.) aussi bien qu'individuelles (la réorganisation des services à l’issue des rapprochements - questions d’organigramme - peut entrainer la nécessité de modifier certains éléments essentiels des contrats de travail (fonction par exemple), ce qui suppose l’accord préalable des salariés concernés.

  • Enfin, lors de la mise en place opérationnelle, traiter les besoins d'accompagnement qui peuvent émerger : appui à la prise de fonction d'un responsable, à travers une prestation de coaching par exemple ; appui dans la construction d'une équipe, via un séminaire de cohésion / team building ; etc.